学 生 休 学 申 请 表

编号： B/2 序号： （班）/（校）

姓名

性别

所在班级（专业）

家庭住址

联系电话

休学事由

□厌学 □家庭困难 □身体原因 □转学 □其他详细情况：学生签字： 家长签字：

班主任意见

签字：

系主任意见

签字：

年级主任 意见

签字：

学工部 意见

签字：

休 学 手 续 办 理

公寓管理

学籍管理

财务部

复学日期

家长签字

班主任签字

班级

注：（1）此表应由休学学生本人填写，学生家长亲自来校，由班主任带领家长办理休学手续 （2）此表一式两份，一份交于财务部，另一份交学工部留存。

201 年 月 日